结核性脑膜炎简称结脑，是
小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿，约占60％。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。
结脑常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结脑亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
1.典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期。
（1）早期（前驱期） 1～2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、
纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
（2）中期（脑膜刺激期） 1～2周，因
颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显
脑膜刺激征，
颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阳性。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现
脑炎体征，如定向障碍、
运动障碍或语言障碍。眼底检查可见
视乳头水肿、
视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
（3）晚期（昏迷期） 1～3周，以上症状逐渐加重，由意识蒙眬，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈
舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致
脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
2.不典型结脑表现为：
（1）婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；
（2）早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；
（3）早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；
（5）当颅外结核病变极端严重时，可将
脑膜炎表现掩盖而不易识别；
（6）在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。
3.根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下4型：
（1）浆液型其特点为浆液渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征及颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。常在粟粒型结核病常规检查脑脊液时发现。多见于疾病早期，病情较轻。
（2）脑底脑膜炎型为最常见的一型。浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底。其临床特征有明显脑膜刺激征，颅高压及颅神经障碍突出，但没有脑局灶性症状。脑脊液呈现典型结脑改变。多见于疾病中期，病情较重。
（3）脑膜脑炎型脑膜和脑实质均受累。脑血管变化明显，可出现脑局灶性症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言障碍，甚至失语，手足徐动或
震颤，颅高压或
脑积水症状显著。脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。
（4）脊髓型炎症蔓延至脊髓膜或脊髓，除脑及脑膜症状明显外，尚出现脊髓和神经根障碍，如截瘫、
感觉障碍、括约肌功能障碍等。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白细胞分离现象。此型病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗留截瘫后遗症。
并发症及后遗症最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。其中前3种是导致结脑死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及
尿崩症等。晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。
1.脑脊液检查
对本病的诊断极为重要，常规检查：
脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置12～24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，结核杆菌检出率较高。白细胞数多为（50～500）×10
6/L，分类以
淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可＞1000×10
6／L，其中1／3病例分类以
中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。蛋白量增高，一般多为1.0～3.0g／L，椎管阻塞时可高达40～50g／L。对脑脊液改变不典型者，需重复化验，动态观察变化。脑脊液（5～10m1）沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30％。
2.其他检查
（1）结核菌抗原检测 以ELISA双抗夹心法检测脑脊液结核菌抗原，是敏感、快速诊断结脑的辅助方法。
（2）
抗结核抗体测定 以ELISA法检测结脑患儿脑脊液PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体，其水平常高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2～4天开始出现，2周达高峰，至8周时基本降至正常，为早期诊断依据之一；而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12周时降至正常。
（3）
腺苷脱氨酶（ADA）活性测定 ADA主要存在于T细胞中，有63％～100％结脑患者脑脊液ADA增高（＞9U／L），ADA在结脑发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低，为一简单可靠的早期诊断方法。
（4）
结核菌素试验 阳性对诊断有帮助，但高达50％的患儿可呈阴性反应。
（5）脑脊液结核菌培养 是诊断结脑可靠的依据。
（6）聚合酶链反应（PCR） 应用PCR技术在结脑患儿脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段，能使脑脊液中极微量结核菌体DNA被准确地检测。
3.X线、CT或磁共振（MRl）
约85％结脑患儿的胸片有结核病改变，其中90％为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48％。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、
脑水肿或早期局灶性梗塞症。
早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌。
1.病史
（1）结核接触史，大多数结脑患儿有结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义；
（2）卡介苗接种史，大多数患儿未接种过卡介苗；
（3）既往结核病史，尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助；
（4）近期急性传染病史，如麻疹、
百日咳等常为结核病恶化的诱因。
2.临床表现
凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及
顽固性便秘时，即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。
婴儿急性起病者，易误诊为化脑；而治疗不彻底的化脑脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑，应予鉴别。重要鉴别点是脑脊液检查：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多＞1000×10
6／L，分类以
中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，鉴别一般不难，但治疗不彻底的化脑脑脊液改变不典型，单凭脑脊液检查有时难与结脑鉴别，应结合病史、临床表现及其他检查综合分析。
2.病毒性脑膜炎
起病较急，早期
脑膜刺激征较明显，脑脊液无色透明，白细胞（50～200）×10
6/L，分类以
淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0g/L，糖和氯化物含量正常。
3.隐球菌脑膜炎
起病较结脑更缓慢，病程更长，多有长期使用广谱抗生素及（或）免疫抑制剂史。病初多无明显发热。颅高压症状显著，头痛剧烈，与
脑膜炎其他表现不平行。视力障碍及视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，
结核菌素试验阴性。
4.脑肿瘤
尤其是婴幼儿较常见的
髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行，脑脊液改变较轻微，结核菌素试验阴性，脑部CT或MRl有助于诊断。
应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。
1.一般疗法
应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量，应经常变换体位，以防止
压疮和
坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。
2.抗结核治疗
联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。
（1）强化治疗阶段 联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程3～4个月。
（2）巩固治疗阶段 继用INH，RFP或EMB。RFP或EMB9～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者可采用9个月短程治疗方案（3HRZS／6HR）有效。
3.降低颅高压
由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高；加之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型
脑积水。最早于10天即可出现，故应及时控制颅内压，措施如下：
（1）脱水剂 常用20％甘露醇。
（2）利尿剂 乙酰唑胺一般于停用甘露醇前1～2天加用该药。
（3）侧脑室穿刺引流 适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有
脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50～200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。
（4）腰穿减压及鞘内注药 适应证为：①颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者；②
脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；③脑脊液蛋白量＞3.0g／L以上。方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压。
（5）分流手术 若由于脑底脑膜粘连梗阻发生
梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。
4.糖皮质激素
能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。一般使用泼尼松。
5.对症治疗
1.惊厥的处理
及时控制惊厥发作，并防止再发。
（1）地西泮 优点：见效迅速（1～3分钟内见效），对85％～90％发作有效，缺点：维持疗效短暂（1/2～1小时），特异性体质可抑制呼吸。
（2）10%
水合氯醛 保留灌肠，可与地西泮交替使用。
（3）
苯巴比妥钠 肌注或静滴，肌注20～30分钟、静注5～10分钟见效。
（5）其他 劳拉西泮、氯硝西泮、苯妥英钠、
丙戊酸钠。
（1）稀释性低钠血症 由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌
抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造成稀释性低钠血症。如水潴留过多，可致
水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷。治疗宜用3％
氯化钠液静滴，每次6～12ml／kg，可提高血钠5～l0mmol／L，同时控制入水量。
（2）脑性失盐综合征 结脑患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促
尿钠排泄激素过多，大量Na’由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2：1等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3％氯化钠液以提高血钠浓度。
（3）
低钾血症 宜用含0.2％
氯化钾的等张溶液静滴，或口服补钾。
6.随访观察
复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2～3年内。停药后随访观察至少3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。
与下列因素有关：
1.治疗早晚
治疗愈晚病死率愈高，早期病例无死亡，中期病死率为3.3％，晚期病死率高达24.9％；
2.年龄
3.病期和病型
早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；
4.结核杆菌耐药性
原发耐药菌株已成为影响结脑预后的重要因素；
5.治疗方法
剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
