小儿甲状腺功能减低症的症状-小儿甲状腺功能减低症的病因及治疗方法-药直供

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小儿甲状腺功能减低症

概述分类病因症状检查诊断鉴别诊断治疗

小儿甲状腺功能减低症早期治疗预后较好，延迟治疗则可出现不可逆性脑损害。先天性甲状腺功能减低症（CH）患儿如果在出生2周内开始治疗，大部分患儿的神经系统发育和智力水平能恢复正常。但是，如果在新生儿期不能及时发现和开始正确的甲状腺制剂治疗会导致儿童智力低下，进而影响患儿日后的生活质量。甲状腺素（T₄）能从胎盘转运供给患儿，很多CH患儿出生时并没有临床表现，易被忽视，因此，CH新生儿筛查受到了全球广泛重视。

1.先天性甲状腺功能减低症

（1）甲状腺缺如或发育不全甲状腺胚胎期发育异常是常见的原因。人类甲状腺于胎龄第4周左右出现，起源于第一、二咽囊之间的内胚层，开始是一个正中突出，随着甲状腺发育过程，甲状腺始基向下方伸展。至胚胎第8周时达到颈部前方的正常位置。如果甲状腺发育过程中受到自身免疫病理过程的破坏，不能形成甲状腺或致发育不良，结果造成甲状腺缺如或甲状腺发育不全，于是甲状腺不能产生T₄、T₃或减少。此外母体血液中结合的T₄、T₃不能通过胎盘，只有极少量具有生物活性的FT₄、FT₃可以通过，但不能满足胎儿生长发育的需要。母体血液中甲状腺结合球蛋白又因受妊娠的影响而增加，因而FT₄、FT₃更加减少。如此少量的FT₄、FT₃更不能满足胎儿的需要，这样胎儿本身激素不足又不能靠母体供给，于是发生甲低。

（2）异位甲状腺甲状腺发育过程中向下伸展时停留在下降途中某部，腺体发育不良，功能减低，多见于舌下异位。由于甲状腺发育程度的不同，甲低的临床表现变异较大，其中只有14.5%～33%发生甲低。

（3）甲状腺激素合成障碍在甲状腺激素合成的过程中任何环节中的酶缺陷均可导致甲低。由于激素合成障碍所致的甲低系常染色体隐性遗传性疾病，其同胞兄妹中将有25%受累，值得注意。另外由于碘有机化的缺陷导致Pendred 综合征，患者甲状腺肿大伴有神经性耳聋。此症也系常染色体隐性遗传病。

（4）甲状腺激素转运缺陷甲状腺激素进入血液后绝大部分与蛋白质结合，极少部分为FT₄、FT₃。甲状腺激素籍载体蛋白运送到各组织发挥生理效能。结合的甲状腺激素与游离的甲状腺激素处于平衡状态，发挥生理效能的是游离甲状腺激素。当转运甲状腺激素的蛋白质合成缺陷时，产生大量不适宜的碘化组氨酸，他们不能脱碘，而由尿中排出，使血中正常的甲状腺激素水平减低而致甲低。

（5）机体对甲状腺激素不敏感（激素不应症）血液中T₄、T₃代偿性增多，并无异常的结合蛋白、但临床出现生长延迟、聋哑等甲低表现，这主要是甲状腺细胞膜上的TSH受体或机体组织细胞内的甲状腺素受体的缺陷对甲状腺激素不敏感、不反应，TSH的分泌也不受升高的甲状腺激素的反馈作用，这显示了下丘脑-垂体一甲状腺轴的正常反馈作用发生了障碍。

（6）暂时性甲低临床上并不少见。①在新生儿甲低筛选中常见到，多见于未成熟儿、双胎儿及伴有严重感染的低体重儿。②低T₃综合征，这是一种非甲状腺疾病影响了甲状腺功能，血清T₃明显降低，T₄低、TSH正常或高限，但临床无甲低表现。以上两点可能与甲状腺轴发育延迟有关，随着原发病情的好转，甲状腺功能逐渐恢复正常。③母孕期服抗甲状腺药物和碘剂时间过久或剂量过大，这些药物都能通过胎盘到达胎儿，破坏了胎儿的甲状腺而致病。

（7）地方性克汀病见于地方性甲状腺肿流行地区，主要是土壤、水源中缺碘，母体碘入量不足，使胎儿碘缺乏，甲状腺激素合成不足而致病。上述先天性甲低的发病病因中以甲状腺缺如、异位及甲状腺发育不全为主。

2.获得性甲低

一种器官特异性自身免疫性疾病，在遗传背景下，由于应激、感染、创伤、碘过量摄入等环境因素作用于免疫系统，引起抑制性T细胞功能和数量减低，降低了对辅助性T细胞抑制，自身抗原以可被识别的形式呈递给辅助性T细胞，激活病理性免疫反应，刺激B淋巴细胞产生自身抗体，进而引起疾病发生。当甲状腺组织受损，滤泡破裂释放出甲状腺激素时，可出现甲亢症状，即疾病处于甲状腺功能正常期。之后甲状腺病理上会出现弥散性淋巴细胞和浆细胞在滤泡间浸润，最后滤泡出现萎缩和纤维化，随着病理变化发展，疾病可逐渐进入甲状腺功能正常期和甲状腺功能减低期。

有些可能由于先天缺陷如甲状腺发育不全所致。其甲状腺激素可供前几年的应用，当生长迅速增长需要甲状腺素增加时则发现甲状腺功能不足。

总之，先天性或获得性甲低其发病机制，不论是甲状腺解剖异常还是代谢异常，最终结果都是血循环中缺乏甲状腺激素而致病。

1.先天性甲状腺功能减低症

（1）病史：注意甲低家族史，居住地甲状腺肿流行情况，母孕期服用碘制剂及甲亢药物，母孕期胎动少，过期产，出生体重偏大。

（2）临床表现：症状出现早晚及轻重程度有很大区别。甲状腺缺如者于新生儿期即出现症状。有部分腺体的小儿在出生后六个月才开始发病。

1）新生儿期表现可有前囟大4cm×4cm，后囟0.5cm、身长偏低，胎便排出迟缓，便秘，生理性黄疸延长，少哭、哭声嘶哑低直、嗜睡，喂养困难、食少或不吸吮、咽下困难、呛奶，腹胀，脐疝，呆滞，体温不升，常在35℃以下，皮肤呈花斑状、凉且湿，额纹多，舌大、宽且厚，呼吸道有黏液水肿致鼻塞及分泌物增多，面容臃肿状，鼻根低平、眼距宽，发际低，高血脂者可见面部白色皮脂腺疹，呼吸表浅、困难，甚至呼吸暂停；心率缓慢，心音低钝。

2）幼儿及儿童期表现多数在生后数月或1～2岁就诊，此时甲状腺素缺乏严重，症状典型。特殊面容有面部水肿，鼻梁低平，眼距宽，眼裂小，眼睑肿，唇厚，舌大且厚，常伸出口外，流涎、毛发枯黄、稀疏，干脆无光泽，前发际低，皮肤粗糙，以手足底尤为明显。皮肤与手掌、足底发黄但巩膜不黄，四肢伸侧及躯干可见毛囊角化，全身臃肿状，是为黏液水肿，非指凹性，颈背、手背、腹部等处明显。生长发育迟缓表现为不匀称性身材矮小，头大，颈短，四肢粗短，手足指、趾粗短呈铲形，躯干相对较长，上/下部量比例＞1.5，前囟闭合晚，出牙延迟，牙小而稀。运动发育落后表现为坐、爬、站、走均落后。智能低下表现为表情呆滞，安静，对外界不感兴趣或无反应，智商低，记忆力、注意力均下降，听力下降，感觉迟钝，动作拙，嗜睡。其他表现还有腱反射减弱或消失，痛觉减弱；BMR（基础代谢率）低：体温低，畏寒，少汗，皮肤凉、出现憋气、心率慢、血压低，纳呆，腹膨隆，脐疝，便秘，大便干燥。可有甲状腺肿大：T合成酶缺陷者有不同程度甲肿。

因此，凡遇到以下情况应常规查甲状腺功能以确诊：喂养困难、生长障碍、哭声低哑、体温不升，经常腹胀便秘、黄疸迟退、贫血、智力低下、顽固性低血糖，心包积液、原因不明的低电压，伴有过期产、巨大儿、脐疝。

2.获得性甲状腺功能减低症

（1）病史起病较缓慢，发病年龄多在6岁以后，以青春期女孩多见。

（2）临床表现甲状腺无痛性肿大较常见，多无主观症状，少数有颈部疼痛，吞咽困难，声音嘶哑，颈部压迫感。非缺碘区青春期甲状腺肿首先考虑本病。症状与发病早晚有关，3岁后发病者智力可正常，但精神迟钝，反应慢，嗜睡，记忆力及理解力均差，学习成绩下降，行动迟缓，表情呆，食欲低下，腹胀，便秘。生长迟缓或停滞，5%～10%患儿有一过性甲亢症状如情绪激动，易怒，多动，多汗等，3～6月自行缓解。

（3）体征甲状腺弥漫性不同程度的肿大，质地中等，表面光滑，也可触及分叶状或小结节样感，面部呈臃肿，毛发稀少，缓脉，严重者黏液水肿，可合并心脏病，有心包积液。

因此建议有以下临床表现的患儿应作为儿童桥本甲状腺炎（HT）疑似病例进行筛查，这些症状包括甲状腺大、身材矮小或身高增长缓慢、肥胖、乏力、纳差、多食易饥、怕冷、怕热多汗、心动过缓、心音低钝、心动过速、心音亢进、便秘、便频、反应迟钝、多言好动、焦躁易怒、注意力不集中、成绩差、面色苍白、皮肤干燥粗糙、皮肤及四肢末梢凉、颜面部及四肢水肿、头发稀疏、腹胀、眼球突出、腿疼、月经不调及糖尿病等。

1.先天性甲低

（1）甲状腺功能血清T₄（或FT₄）降低，TSH升高，T₃（或FT₃）轻症者可正常。先天性甲低新生儿筛查原则：新生儿的筛查都需要在出生2～4天完成，如果没有条件（例如NICU的患儿或者在家分娩的早产儿等），至少在出生7天内完成。出生24～48小时获取的样本可能出现假阳性结果，而且危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现假阴性结果。当临床症状和表现提示甲状腺功能低下时，无论新生儿筛查结果如何，都应当抽血查游离T₄（FT4）和促甲状腺激素（TSH）。

筛查结果的分析：

1）T₄降低合并TSH升高 CH可造成T₄降低，同时TSH升高。对筛查结果为T₄降低、TSH＞40mU·L^-1的婴儿应当立即进行血清确诊试验；同时应立即开始治疗，无需等待确诊试验结果。对TSH轻度升高未超过40mU·L^-1的婴儿，应当取另1个滤纸标本进行第2次新生儿筛查，约10%的CH患儿TSH水平在20～40mU·L^-1。

2）T₄正常伴TSH升高 CH患儿在新生儿期的特征为TSH水平增高，而T₄和FT₄水平可能正常；另外，暂时或持续的甲状腺功能异常，下丘脑-垂体轴发育延迟，21-三体综合征等均可出现T₄正常和TSH升高的筛查结果。这种情况是否需要治疗，目前尚有争议。虽然这类患儿在出生前几个月内TSH水平都可能出现增高，但是对于大于2周龄的患儿，当TSH水平仍高于10mU·L^-1是异常情况，应予治疗。未接受治疗的婴儿应该在2周和4周复查FT₄和TSH，如果结果仍异常应该开始治疗。

3）T₄降低和TSH正常有3%～5%的新生儿出现T₄降低和TSH正常。早产儿和一些危重疾病如心脏病患儿也较常见。可能是由于下丘脑不成熟（尤其是早产儿），蛋白结合功能紊乱如甲状腺素结合球蛋白缺乏症，中枢性甲状腺功能减退症，伴发TSH升高延迟的CH等原因导致。长期输入多巴胺或者应用大剂量糖皮质激素可以抑制TSH，导致T₄水平降低。合并面正中线缺陷、低血糖症、小阴茎或视觉障碍常提示下丘脑-垂体异常。合并垂体功能低下症和眼盲或者脑正中缺陷常提示视隔发育不良。对这类患儿的处理并不十分清楚。可选择滤纸试验随访，直至T₄正常，或检测第2份血样本的FT₄和TSH水平。但是，FT₄和甲状腺功能试验的结果常是正常的，除非是中枢性甲状腺功能减退症或TSH延迟增高，否则左旋甲状腺素（LT₄）的治疗无任何益处。

4）T₄降低伴TSH升高延迟 T₄降低合并TSH升高延迟在低出生体质量和危重疾病新生儿中较常见，这类患儿的血清TSH可以在出生几周才升高至CH患儿水平。对这类患儿不推荐常规进行第2次筛查，但是，T₄水平非常低和具有甲状腺功能低下的高危因素（如家族遗传性的甲状腺激素合成不足、已有甲状腺功能低下的表现等）的婴儿必须进行血清FT₄和TSH检测；单卵双生的双胞胎应在2周龄时取第2份血进行检验，因为脐血可能混合在一起影响筛查结果；6周后持续高促甲状腺素血症者应接受T₄替代治疗，3岁时复查。

5）暂时性TSH升高暂时性甲状腺功能低下可能导致筛查结果异常，但TSH和T₄能恢复正常。暂时性甲状腺功能低下的原因包括母亲服用抗甲状腺素的药物；产前和产后碘摄取异常（碘摄入过多和碘缺乏）等；母亲有自身免疫性甲状腺疾病，并可能导致促甲状腺激素阻断抗体，通过胎盘转运给胎儿，但这种情况很少见。暂时性TSH升高一般不作处理。因母亲服用抗甲状腺药而导致的新生儿T₄和TSH升高，1～3周能够自行恢复正常。

（2）骨龄 6月以下应摄膝关节片，如股骨远端及腓骨近端未见骨化中心，说明胎儿期发育迟缓（胎儿38周时应出现此两个骨化中心，克汀病及早产儿可不出现）。其他年龄小儿可摄腕骨。

（3）甲状腺B超及同位素扫描怀疑甲状腺缺如或异位时需作此项检查

（4）心电图可有低电压、T波平坦、QRS波时间延长，心肌酶高。

（5）血脂异常胆固醇、甘油三酯增高。

2.获得性甲低

（1）甲功病初甲状腺激素水平稍高，TSH正常，以后TSH增高而血T₄正常或在正常下限，T₃，FT₄仍正常，此期为亚临床甲低，随病情发展甲状腺激素水平降低，TSH增高，为典型甲低表现。

（2）甲状腺自身免疫性抗体 TMAb及TGAb增高。

（3）甲状腺扫描自身免疫性甲状腺炎特有的散在性低回声区。

（4）细胞学检查细针穿刺活检，桥本甲状腺炎的特征是甲状腺组织的破坏，甲状腺内有淋巴细胞浸润。细胞破坏达90%左右时，临床才出现甲低症状。